Rolstoel ontlenen

Voornaam

Achternaam

Straat (optioneel) (Optioneel)

Nr. (optioneel) (Optioneel)

Stad (optioneel) (Optioneel)

Postcode

E mail

Tel - gsm

Plaats van afhalen

fietspunt Gent Centrum (Optioneel)

Parking Sint-Michiels (Optioneel)

Parking Vrijdagmarkt (Optioneel)

Start datum

Gewenst uur van verhuur

Uur van terugbrengen

Opmerking / vragen (optioneel) (Optioneel)