Rolstoel ontlenen

Voornaam

Achternaam

Straat

Nr.

Stad

Postcode

E mail

Tel - gsm

Plaats van afhalen

fietspunt Gent Centrum (Optioneel)

Parking Sint-Michiels (Optioneel)

Parking Vrijdagmarkt (Optioneel)

Start datum

Gewenst uur van verhuur

Uur van terugbrengen

Opmerking / vragen (optioneel) (Optioneel)